河池市金城江区医疗保障局关于公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

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为深入开展全区医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用监督管理过程中的各类违法违规问题，为坚决维护医保基金安全和人民群众健康权益，营造风清气正的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、征集时间

即日起至2025年12月31日

二、举报内容

（一）定点医疗机构违法违规问题

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店违法违规问题

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.******医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人违法违规问题

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

三、举报方式

（一）电话方式

河池市金城江区医疗保障局:******，受理来电时间：每周一至周五（节假日除外）8:00至12:00、15:00至18:00。 ?

（二）邮寄信件方式

河池市金城江区医疗保障局，河池市金城江区江南西路16-1号，邮编：547000

???（三）来访接待地点

河池市金城江区医疗保障局三楼302室，每周一至周五（节假日除外）8:00至12:00、15:00至18:00。

（四）电子邮箱??******

?四、奖励标准

举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知（桂医保发〔2023〕23号）文件精神，按案值的一定比例给予一次性资金奖励，举报奖励金最低不少于200元，最高20万元。

五、注意事项

（一）反映问题线索需说明反映对象、发生时间、具体问题，如有相关证据材料，请一并提交；

（二）反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负法律责任；

（三）鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报、积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

（四）遵守有关国家法律法规，对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，河池市金城江区医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理，感谢您对医保工作的大力支持！

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???????????????????????????????????????????????河池市金城江区医疗保障局

????????????????????????2025年6月9日

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